精神疾病诊断正在被彻底革新，而不只是小修小补

原作者：John Kruse （医学博士、哲学博士）

2026年初，美国精神医学学会 APA 宣布，下一版《精神障碍诊断与统计手册》DSM 将发生重大变化。这会立刻影响仅美国就超过一亿人，因为在任何一年中，几乎四分之一的人都符合某种精神健康状况的诊断标准。

大约一半美国人在一生中会经历某种精神健康状况。永久残障人群中，三分之一是因为精神健康状况而处于残障状态。尤其是考虑到这个世界似乎并没有变得更有利于保持理智，这些数字预计还会继续上升。

DSM 已经经历过多次修订和更新，但有时这些变化看起来主要只是表面上的修补。然而，最近提出的变化似乎更加根本。我相信，它们不仅会重塑我们如何定义具体的精神健康状况，也会重塑我们如何看待精神健康本身。

DSM 目前不可或缺。它不仅是临床诊断系统，虽然也存在其他竞争体系，而且是全球范围内定义精神健康状况的明确研究标准，同时也是医疗收费和保险理赔的基础。

有些人常常带着嘲讽意味，把 DSM 称为精神健康领域的《圣经》。但圣经传达的是据称来自无误神明的话语。圣经不会被修订，即便可能会增加新的章节。DSM 更像是一册公路地图集，它本身就包含这样一种预期：随着信息和条件变化，地图需要被更新。因此，DSM 嵌入在科学过程中。科学并不是宣告普遍真理，而是努力提供模型，让我们一点点接近对我们所生活世界的更准确表征。

目前 DSM 的变化还只是提案，但它们有望成为 DSM 历史上最大的一批变化。下面是我对计划内容所做的简略且带有个人视角的介绍。

DSM 的起源

为了理解当前 DSM 提议中的变化，有必要先了解 DSM 从何而来，又经历了什么。

第二次世界大战期间，美国和其他国家面临一个挑战：如何为战争动员准备大规模的物资和人员。战争推动了计算机系统的研究与发展，使其能够组织并理解海量统计信息。战争也促成了评估新兵身体和心理备战状态的标准化方法。

与此同时，人口普查局和其他政府机构，以及医院和精神病院，都在收集关于人口健康状况的信息，但它们缺乏统一标准来定义精神健康状况。第一版 DSM 试图为精神健康状况建立一致且合理的定义。DSM 标题中包含“统计”这个词，是为了反映它试图满足的公共卫生需求，而不是因为其中任何定义依赖于对精神健康变量的统计测量。

所有版本的 DSM 都受到其产生文化的影响。在 DSM 的前两个版本中，占主导地位的精神健康框架是弗洛伊德式的精神分析。疾病大体被分为“器质性”的和“心理性”的。前者被认为由大脑异常造成，后者则被认为源自童年和家庭影响中的问题。这些“非器质性”状况又进一步被分为神经症或精神病，其中精神病代表相对于“健康”模式更严重的偏离或崩溃。

谁要求这些“轴”的？

三十多年前，当我还在接受训练时，DSM-III 已经取代了早期版本。在 DSM-III 编写时，生物学取向的精神科医生正与精神分析和心理动力学阵营的各个分支争论：精神障碍究竟主要由大脑结构和功能驱动，还是由心理与社会力量造成。DSM-III 试图掩盖，而不是调和这些思想流派之间的差异。它拒绝支持其中任何一种理论，而是采用一种简单的描述性方法，根据可观察症状或患者描述的症状来定义精神健康状况。

除了对单个精神健康状况进行症状描述之外，DSM-III 还要求评估者考虑另外四个轴上的其他信息。

DSM-III 用于理解精神健康的五个轴包括：

I —— 临床精神健康障碍
II —— 人格障碍与发展问题
III —— 与个体精神健康相关的一般医学状况
IV —— 影响精神健康的心理社会与环境因素
V —— 整体功能评估

虽然 DSM-III 的设计目的不是反映关于精神健康状况起源的任何理论偏见，但它占据主导地位的时期，正好出现了一种逐渐形成的共识：所有精神健康状况，都是特定大脑与特定环境互动的结果。问题不是先天还是后天；永远是二者共同作用，并且二者相互影响。

DSM-IV 基本沿用了 DSM-III 的组织结构，尽管一些症状清单的细节发生了变化，而这些变化通常基于新的科学信息。

更多变化

2013年 DSM-5 出版时，带来了一些重大变化。也许编写者想要“磨斧霍霍”，因为他们取消了此前 DSM 版本中的五轴结构。DSM-5 的大部分内容由二十多个精神健康状况类别构成，例如心境障碍、精神病性障碍、进食障碍，并包含数百种可用于收费编码的不同状况描述。

DSM-5 修改了一些疾病的具体标准。例如，对于 ADHD，症状必须在12岁以前出现，而不是此前的7岁以前。做出这一改变，并不是因为 ADHD 被认为会在儿童期更晚出现，而是因为研究显示，极少数成年人能够准确回忆自己7岁之前是否有相关症状。因此，如果维持7岁的截止点，许多 ADHD 患者将无法获得正式诊断。

此外，一些疾病也改变了类别。PTSD 此前被归入焦虑障碍，但现在被归入创伤与应激相关障碍。阿斯伯格综合征和自闭症被合并到一起。

但 DSM-5 最大的变化是结构性的。通过把第4轴和第5轴放进后面的章节或附录，DSM-5 实际上倒退了一步，因为它不鼓励精神健康评估者认真考虑功能水平，以及社会经济和环境因素对精神健康的影响。

我的印象是，许多精神健康工作者并没有真正接受或采用 DSM-5，除了遵循某些具体疾病诊断标准的变化。当然，我的看法也可能受到代际影响的扭曲，因为我在训练期间已经深深习惯了 DSM-III 的格式。

DSM-5 确实推动了该领域的进步，因为它首次明确承认，许多精神健康状况，例如人格障碍、抑郁症或 ADHD，都存在严重程度上的连续谱；即使未达到诊断阈值的症状，也可能损害功能。但它并没有提出一种令人满意的方法，来以分类式的“是或否”方式决定：对于一种存在于连续谱上的状况，谁算患有，谁又不算患有。

在我三十多年的职业生涯中，DSM 已经扩展到描述298种独立状况，并且从 DSM-IIIR 仅仅两磅半的重量，膨胀到当前 DSM-5-TR 的四磅半。对我来说，这真是一本“沉重”的巨著。

挑战

尽管经过七十年的修订，DSM 仍然存在重大问题：

• 许多个体同时符合多种疾病的诊断标准。

• 许多有精神健康状况的人无法整齐地放入任何一个 DSM 框架。

• 严重程度的连续谱没有得到很好处理。

• 定义基于痛苦和功能障碍，却没有清楚定义这些术语。

• 该系统没有区分症状严重程度和功能受损程度。

• 该系统没有处理精神健康状况的成因。

• 该系统缺乏治疗建议。

• DSM 没有纳入神经科学的发现。

新提案

美国精神医学学会前主席、医学博士兼哲学博士、宾夕法尼亚大学精神病学系主任 Maria Oquendo 正在主持 DSM 的新一轮修订。据我所能确认的情况，她是担任这一角色的第一位女性、第一位拉丁裔，也是第一位医学博士兼哲学博士。这象征着 DSM 需要改进的许多领域。

APA 还成立了四个工作组，由受尊敬的研究者领导，重点关注最需要改变的特定领域：

• 生活质量 / 功能性
• 社会经济、文化与环境因素
• 生物标志物
• 新系统的组织结构

除了这些重点领域之外，APA 也承认，DSM 的整体修订过程需要变得更加灵活，并且在未来能够更快速地纳入新知识。

生活质量

在我接受训练时，填写“整体功能评估量表”总是一场奇怪的冒险，因为它把功能水平和症状混合在一起。一个工作成功、私人关系稳定的人，如果试图自杀，可能会在100分量表上直接下降70分甚至更多。

许多因素都会影响一个人的精神健康。几个重要维度包括：

• 功能水平
• 主观感受到的生活质量
• 痛苦程度
• 精神健康症状带来的负担

虽然这四个因素相互影响，但它们也代表了精神健康中可以区分的不同方面。

DSM 生活质量委员会指出，世界卫生组织残疾评定量表 WHODAS 已经能够很好地从六个领域捕捉功能状态：

• 认知
• 行动能力
• 自我照顾
• 人际交往 / 与他人相处
• 生活活动
• 社会生活 / 社会参与

但是，在精神健康评估中专门花几分钟时间正式评估生活质量和功能状态，需要比大多数初筛通常可用的时间和精力更多。WHODAS 包含36个问题。DSM 研究小组正在关注更短的筛查工具，以便简化并方便实施。

不过，在减少信息损失和拥有一套更简单的问题之间，必然存在权衡。

文化与环境因素

我们承认，精神健康状况来自大脑与环境之间的相互作用。然而，DSM-5 并没有一种格式，可以系统地询问或记录一个人当前或过去的物理环境和心理社会环境中的重要事实。

DSM 工作组正在探索如何把性别、种族、宗教、经济资源、教育以及其他社会文化和人口统计变量纳入精神科评估，因为已经有大量证据表明，这些因素会影响精神健康。家庭、社区和文化生活的质性方面也会发挥作用。DSM 并不想把人简化成身份特征或个人历史，而是试图找到方法，把塑造每个人的多种相关因素纳入其中。

文化 / 环境工作组报告强调，我们的物理环境和人际环境中的某些方面，尤其与三级预防的每一个层面相关：

一级预防，是指改善早期生活条件，以降低精神健康状况出现的可能性。例如，减少铅污染和降低贫困程度，都与儿童 ADHD 发生率下降有关。

二级预防，涉及对精神健康状况高风险个体进行早期识别和干预。例如，为 ADHD 高风险儿童提供资源，可能有助于预防一些 ADHD 病例的发展。这些儿童之所以高风险，可能是因为他们已经有较高血铅水平，或者因为他们的父母患有 ADHD。

三级预防，涉及减少已经被诊断者的症状，但目标不只是降低症状清单分数，而是改善长期功能和生活质量。例如，用兴奋剂药物治疗患有 ADHD 的幼儿，可以降低长期物质滥用和自杀风险。

生物标志物

我接受训练时，医学生开玩笑说，神经科医生是这样一种人：他精确知道某人大脑或神经系统出了什么问题，却对此无能为力；而精神科医生则连出了什么问题都不知道。一旦我们更清楚地理解某个精神科问题的物理起源，它就会变成另一个专科的领域。阿尔茨海默病已经成为神经科医生的领域，神经梅毒则由感染病专家治疗。

我们已经学到了大量知识，知道遗传、神经化学、微生物组、免疫功能和神经回路如何参与大脑功能。然而，我们仍然没有任何生物标志物，能够识别谁患有特定精神科疾病。

许多神经科学家和精神科医生认为，我们缺乏生物标志物，DSM 本身难辞其咎。人们几乎肯定是通过不同路径，抵达 DSM 所定义的精神分裂症、ADHD 或抑郁症等状况。然而，DSM 却根据症状相似性，把患有每种疾病的人归为一类。DSM 中的精神健康状况似乎缺乏效度，也就是说，它们没有反映底层生物学分组。摆脱此前的 DSM 框架，可能会揭示与某些个体亚群明确相关的生物标志物，而这些亚群具有相似的精神健康挑战。

由精神健康研究者设计的“研究领域标准”RDoC，一直在积极尝试识别特定大脑功能背后的底层脑回路和化学机制，例如记忆、唤醒、奖赏寻求、恐惧，并把这些生物机制的中断，与行为、认知和情绪的特定变化模式联系起来。

虽然 RDoC 明确表示，它并不打算成为一种新的诊断系统，但 DSM 生物标志物工作组正在尝试把多个生物层面的信息引入精神科诊断，包括以下信息：

• 遗传学与表观遗传学
• 激素
• 神经递质
• 免疫功能
• 微生物组
• 脑回路与脑结构

通过以下方式测量的神经活动：

• EEG 脑电图
• 单细胞记录
• fMRI 功能性磁共振成像
• PET 扫描
• 可观察行为
• 数字化方式获得的行为测量
• 全身活动
• 眼部和头部运动
• 语音的声学特征
• 心率和其他生理变量

所有这些信息，以及先进计算让我们能够积累和分析这类数据的方式，预计将极大提高未来精神科诊断的效度。

有趣的是，DSM 工作组没有提到人格领域。无论是“大五人格”——开放性、尽责性、外向性、宜人性和神经质——还是其他人格模型，都已经被证明具有相当大的遗传贡献，并且在一生中具有一致性，也会影响精神健康。任何 DSM 修订都必须包含一些关于人格模式的信息。

结构

从某些方面看，DSM-5 的结构性修订似乎回到了 DSM-III 和 DSM-IV 的组织方式，由四个领域构成：

I —— 情境因素
II —— 生物因素
III —— 诊断
IV —— 跨诊断因素

领域 I 体现了那些专注于功能水平 / 生活质量，以及社会经济、文化和环境因素对精神健康影响的工作组成果，同时也包括塑造个体的发展状况和医学状况。

领域 II 处理所有可识别的生物因素。这些因素可以通过任何可用技术测量，并且与个体精神健康相关。

领域 III 将包含具体的精神健康诊断，其中一些可能类似于当前标签。但现在保险公司总是要求“编码到最高具体程度”。在新系统中，在某些情况下，把诊断停留在类别层面，反而会更准确、更合适，也更谦逊。例如，如果更具体的标签并不适合，那么列出“心境障碍”可能更好。新的领域 III 还打算纳入更多关于个体可能患有的每种状况的症状严重程度信息。

领域 IV 处理那些跨越传统诊断边界的问题，例如焦虑、冲动性、易怒等方面的挑战。正如我以前写过的那样，目前 DSM 的很大一部分执着于“排除”——例如，判断注意力不集中究竟是“由于”ADHD、抑郁还是焦虑造成。但一个更有帮助的框架，可能是承认某些特定症状的存在，并承认这些症状的来源并不完全清楚，也不一定只与某一个诊断绑定。

DSM-6 及其未来

我认为，DSM 的提案将帮助我们以更清晰、更精确的方式看待完整的人，以及他们如何嵌入自己的世界。我认为，它会引导出更接近底层生物学的分类。这极有可能带来更精确、更有帮助的治疗。

值得关注的是，DSM 将如何在两个需求之间取得平衡：一方面，它需要尽可能纳入更多信息；另一方面，它又必须强调哪些信息最突出、最关键。如果一切都重要，那么就没有什么真正重要。它还需要应对另一个挑战：在我们的政府和企业反复侵犯私人信息神圣性的时代，如何收集和记录个人信息。

我赞成把 DSM 中“S”的含义从 statistical，即“统计”，改为 scientific，即“科学”。我觉得这更准确，也更具描述性。但既然减少污名仍然是精神健康共同体的主要目标之一，为什么不把这本书称为“精神健康状况诊断与科学手册”，而不是“精神障碍”手册呢？“状况”这个词既更少贬义，也更准确。关于这一点，我在别处也写过。

我喜欢告诉别人，我年轻时曾经患有一种精神健康障碍，但在没有看治疗师或医生的情况下，我在12岁时突然被治愈了，因为 APA 把同性恋从 DSM 中删除了。

我提起这件事，并不是为了嘲笑或贬低精神病学，而是为了强调：我们的诊断系统是、也应当是特定社会和当前视角的产物；随着我们对自身和世界了解得更多，这些系统也能够并且应当被改变和完善。看起来，DSM 正在继续以这种精神前进。