疲惫的背后是什么？

原作者：John Kruse 医学博士、哲学博士

在我的精神科诊疗中，每年总会有几次，病人描述自己感到精疲力竭、脑雾、暴躁、缺乏能量，并且睡眠困难——然后把所有这些症状都归因于“肾上腺疲劳”。有时，他们会说这是另一位医生诊断出的状况。更常见的是——请呼叫“谷歌医生”——他们是从互联网上搜到这些信息的。

通常，我会点头表示我听见了他们正在受苦。所有这些症状都被归类为“非特异性”症状，也就是说，它们可能由许多原因造成，包括身体原因和心理原因。因此，我会和病人一起调查其他可能导致这些症状的原因，包括：抑郁、创伤后应激障碍、甲状腺疾病、贫血，或者只是做得太多、睡得太少。

肾上腺是人体压力反应的重要组成部分。当你感到不堪重负时，它会释放激素皮质醇，以及神经递质去甲肾上腺素和肾上腺素。皮质醇对能量可用性、免疫功能和情绪都有重大影响。因此，长期压力可能会耗损肾上腺，并削弱其功能，这听起来似乎很合逻辑。甚至有医生声称，肾上腺疲劳是“最被忽视”的医学状况之一。

然而，内分泌学组织——也就是专门处理激素问题的医生群体——已经反复而明确地表示：没有证据表明“肾上腺疲劳”是一种医学疾病。

那些如果这种疾病存在本应最能从中获利的专业人士，反而否认它的存在。

让我们来看一看皮质醇在身体和大脑中的作用，以理解为什么内分泌学家不相信所谓肾上腺疲劳或肾上腺“烧坏”。

进入皮质醇的核心

皮质醇是一种类固醇激素，主要在肾上腺皮质中制造。肾上腺皮质是小小的肾上腺的外层，而每个肾脏上方各有一个肾上腺。肾上腺用胆固醇制造皮质醇，这提醒我们，胆固醇对生命是必不可少的，并不是我们想要彻底摆脱的东西。

身体中的其他组织也能够制造少量皮质醇，但水平要低得多。肾上腺还制造另外几种糖皮质激素，它们在结构上与皮质醇非常相似，但含量要少得多，研究也远没有皮质醇广泛。

皮质醇的释放表现出明显的内在昼夜节律。它的水平会在醒来前一小时开始上升，并在醒来后一小时内达到峰值。随后，在清醒的一天中逐渐下降。到了中午，皮质醇水平已经降到早晨峰值的大约二分之一到五分之一之间。下午和晚上继续下降，并在整个夜间维持在较低水平，直到下一次醒来之前。

除了这种昼夜节律性的皮质醇释放之外——它帮助身体从，希望是安宁的，睡眠状态调整到白天身体、认知和情绪需求——肾上腺也会在压力时释放皮质醇。在这些时候释放的皮质醇量，与通常早晨的皮质醇峰值相当。皮质醇的压力反应通常会在几分钟内达到峰值，并在一小时内回到基线水平，除非压力持续存在，或者系统本身出现异常。

关于皮质醇还有一个有趣的小知识：唾液中的皮质醇水平与血液中的水平非常接近。这意味着在人类实验中，皮质醇可以通过向管子里吐唾液来轻松测量，而不必抽血；毕竟抽血本身可能会引发压力反应。

皮质醇对身体的影响

皮质醇在调节以下身体功能方面发挥重要作用：

• 能量可用性
• 炎症
• 情绪与行为
  

它还会改变身体中的其他系统，不过我们在这里不展开。

皮质醇通过增加肌肉细胞和脂肪细胞对葡萄糖的摄取来调节能量水平。通常，大多数葡萄糖来自碳水化合物，但皮质醇会协调身体从氨基酸和脂肪中制造新的葡萄糖。皮质醇还会增强另一种激素——胰高血糖素——的作用，以促进糖原分解。糖原由多个葡萄糖分子串联组成，是人体中葡萄糖的主要储存形式。让它的作用更复杂的是，皮质醇也有助于增加糖原的生成。

在细胞需要活跃的时候，皮质醇使更多能量可供细胞使用。

皮质醇会抑制某些炎症性免疫系统化学物质的产生，这些物质被称为细胞因子，比如白细胞介素-12 和肿瘤坏死因子。但它并不会关闭整个免疫系统；事实上，皮质醇还会促进其他细胞因子。其净效应是使免疫系统从所谓以细胞为基础的免疫，转向更偏体液性，也就是化学性的免疫功能。

皮质醇常常和可的松混淆——它们确实关系密切。可的松是皮质醇的一种合成前体，身体必须对它进行化学改变，才能把它变成活性的皮质醇。这个过程使用的一些酶，也参与从胆固醇制造皮质醇。肝脏最擅长把可的松转化为皮质醇，但其他组织，比如关节和皮肤，也含有一些这些酶。当医生把可的松注射进关节，或者建议使用可的松软膏或乳膏来治疗皮疹时，他们依赖的是局部递送皮质醇的免疫抑制作用，以处理医学问题。

皮质醇对大脑的影响

皮质醇对情绪和行为的某些影响，来自它与杏仁核和海马体上的皮质醇受体结合。杏仁核参与情绪调节，海马体参与记忆储存和提取。皮质醇水平升高与恐惧、焦虑和身体紧张感相关。

但在急性压力时，不仅肾上腺皮质会释放皮质醇，肾上腺髓质，也就是肾上腺内层，也会释放去甲肾上腺素和肾上腺素。这两种神经递质会提高血压和肌肉紧张，并造成恐惧和焦虑的许多身体与心理表现。这使得我们很难把皮质醇对大脑的影响，与去甲肾上腺素和肾上腺素的影响分离开来。皮质醇还会抑制使人平静的神经递质，比如血清素和 GABA。

健康人如果只接受皮质醇注射，通常不会报告情绪、情绪唤醒或焦虑感出现巨大或即时变化。设计来引发特定负面情绪的实验室情境，也不会导致皮质醇释放。

皮质醇与去甲肾上腺素共同作用，促进杏仁核对压力作出快速情绪反应，同时也帮助个体回到其基线情绪水平。从短期来看，皮质醇既促进情绪反应性，也促进情绪稳定性。

至于海马体，皮质醇有助于情绪记忆的储存。皮质醇还帮助恐惧消退，使我们在威胁消失后能够放下恐惧。

与规律的每日释放或急性压力反应不同，长期升高的皮质醇水平可能会对身体产生损害。过度的免疫抑制可能会发生。能量代谢可能被扰乱。记忆可能受损，这与海马体损伤有关。情绪调节也可能受到破坏。

大脑把什么感知为压力，并触发皮质醇释放，取决于多种因素，包括情境的新奇性和背景，以及个体的年龄、性别、遗传和经历。

轴心力量：HPA 轴

皮质醇释放是下丘脑—垂体—肾上腺轴，也就是 HPA 轴的最终产物。HPA 轴是身体应对压力并试图在干扰面前维持身体功能稳定的主要系统。HPA 包括：

• 下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，简称 CRH
• 垂体释放促肾上腺皮质激素，简称 ACTH
• 肾上腺皮质制造并释放皮质醇
• 反馈调节
  

下丘脑的一部分，位于大脑最底部，被称为室旁核。它会把 CRH 和加压素释放到一条极小的血管中，而这条血管直接通向相邻的垂体。

垂体接收到 CRH 信号后，会制造并释放 ACTH。ACTH 进入血液，在全身循环，并向肾上腺发出信号，使其产生和释放皮质醇。

肾上腺皮质释放的皮质醇也会通过全身循环，在身体各处产生影响。其中一种影响就是形成负反馈回路。高水平皮质醇会指示下丘脑停止制造 CRH，也会直接告诉垂体停止释放 ACTH。正是这些保护机制，通常防止急性压力之后的皮质醇反应持续过久。

皮质醇与心理健康

通常，反馈回路能够很好地调节皮质醇水平。但在某些情况下，系统会失灵。这里我会稍微简化一下：总体而言，临床抑郁与高于正常水平的皮质醇有关，而且这种升高贯穿通常的每日释放模式。此外，反映这种长期皮质醇过度暴露的是，在急性压力时，皮质醇反应会变得迟钝——释放量小于原本预期。

是抑郁导致每日皮质醇升高和压力反应迟钝，还是这种调节异常的皮质醇系统参与了抑郁的起源，目前仍是未解决的问题。

我读医学院时，人们广泛感兴趣于 HPA 轴是否可以用作抑郁的生物标志物。给健康人早晨服用一剂地塞米松，也就是一种人工合成的皮质醇类似物，会导致皮质醇峰值明显降低。地塞米松与皮质醇足够相似，能够触发负反馈回路，并关闭皮质醇释放。在许多抑郁症患者中，地塞米松不能抑制皮质醇水平，因为反馈回路正在失效。

地塞米松抑制试验失败曾被认为表明抑郁。然而，抑郁个体对该测试的反应差异非常大，因此它并未被证明可用作诊断工具。

再次以一种简化方式来说，在 HPA 轴方面，创伤后应激障碍可以被看作抑郁的镜像。PTSD 患者往往在一天中的皮质醇水平低于正常，或者每日模式变得平坦。面对急性压力时，他们会表现出更高的皮质醇释放，从而产生更大的身体和心理压力反应。不过，PTSD 个体之间的皮质醇水平同样存在大量差异。

其他心理健康状况也与异常的皮质醇反应有关。在 ADHD 中，荟萃分析发现，总体上有一种全天皮质醇水平较低的倾向，类似 PTSD 模式；同时在压力下有更高峰值和更大情绪失调的倾向。然而，研究结果高度不一致，其中一些研究还提示相反模式。

更细致的分析表明，与其说 ADHD 本身与异常皮质醇模式有关，不如说额外存在的、持续性的共病状况比 ADHD 本身具有更强关联。在 ADHD 情境中，共病品行障碍和对立违抗障碍似乎会产生一种类似 PTSD 的皮质醇模式；而抑郁的存在则导致一种类似抑郁的模式，即每日水平升高，但压力反应迟钝。

最近一项使用孟德尔随机化研究方法的研究，考察了 ADHD 与异常皮质醇调节之间的关联。关于孟德尔随机化，我曾在别处写过。ADHD 不会导致皮质醇释放紊乱，异常皮质醇释放也不会导致 ADHD。相反，共同的遗传因素会导致这两种结果。

这强化了一种理论：ADHD 可能更根本上是整体唤醒水平的问题，而不是特定注意力或执行功能问题。这一理论也得到近期关于兴奋剂对大脑影响研究的支持。

压力疲劳

由于皮质醇强烈影响能量水平、情绪和身体防御系统，所以像过度使用的电池一样，过多压力可能会“烧坏”肾上腺，这听起来似乎很合理。许多网站宣称，肾上腺疲劳可能表现为：

• 承受压力能力下降
• 脑雾
• 疲劳
• 食物渴望
• 减重困难
• 性欲低下
• 快速站起时头晕
  

一个问题是，所有这些症状都是非特异性的——许多原因都可能造成或促成其中任何一种症状，它们并不只与低肾上腺活动有关。

第二，虽然少数小型且特殊的研究提示疲劳或脑雾与异常皮质醇释放模式之间可能存在联系，但荟萃分析并未建立任何这种关联。作为一个群体，有这些症状的人并不会在一天中的任何时间表现出异常低的皮质醇，也不会在压力时表现出异常皮质醇释放，ACTH 水平也不与这些状况相关。HPA 轴的其他测量，例如地塞米松抑制试验，通常也是正常的。

正是因为没有证明皮质醇释放模式存在异常，内分泌学家才会直截了当地说：肾上腺疲劳并不存在。

支持肾上腺疲劳的论证建立在类比之上。如果我们运动过度，在肌肉重新正常工作之前，就需要一个恢复期。关节、瓣膜和其他身体部位可能会“磨损”。但事实上，尽管经历大量磨损，我们身体的大多数部位并不会耗尽。肝脏、肾脏和脾脏不会开始衰竭，至少要到非常高龄，或者被特定疾病过程损伤之后才会这样。那么，一个目的本来就是处理急性压力的系统，为什么会被压力“压垮”呢？

有一种论点认为，我们适应的是某些压力，而现代生活包含了比祖先所面对的更大的压力源。但现代生活真的比几十万年前大草原上的生活压力更大吗？那时，人类可能成为多种捕食者的猎物。

相关的另一种论点是，慢性压力会对身体造成累积性损耗，这一点确实是可以测量到的。但皮质醇升高对海马体、免疫系统或身体其他部位产生长期有害影响，并不意味着肾上腺本身就是长期皮质醇升高的受害者。更强的论证反而是：肾上腺是长期压力的执行者，而不是受害者。

真正的肾上腺衰竭

内分泌学家通常不相信“肾上腺疲劳”的第三个原因是，确实存在一种真正的肾上腺功能不全综合征，而它的表现不同于所谓“肾上腺疲劳”。阿迪森病是一种罕见疾病，大约每一万人中有一人发生。在这种疾病中，肾上腺不能产生足够的皮质醇。大多数病例来自自身免疫状况，即免疫系统攻击并损伤肾上腺。

如果不治疗，阿迪森病可能致命。治疗通常包括终身使用类似皮质醇的药物进行替代。

更少见的是 HPA 轴其他部分出现问题，导致下丘脑不能制造 CRH，或者垂体不能制造 ACTH。肿瘤是这类问题最常见的原因。

阿迪森病的常见症状包括：

• 疲劳
• 皮肤色素沉着
• 胃肠不适
• 低血压
• 渴望盐
• 体重下降
• 肌肉疼痛
  

虽然疲劳和其他一些症状可能与“肾上腺疲劳”重叠，但皮肤变黑和对盐的特殊渴望在阿迪森病中极其常见——一些研究中超过 90% 的患者会出现这些症状。但这两种症状在声称自己有肾上腺疲劳的人中极其罕见，这与“肾上腺疲劳实际上源于皮质醇不足”这一说法不一致。

错误地把并不存在的“肾上腺疲劳”识别出来，并不只是与医学建制之间的地盘之争。它会造成真实问题。一个问题是，建议的补救方式是提高皮质醇。这要么无效，因为 HPA 轴的反馈“刹车”只会产生更少的皮质醇；要么，如果它真的成功提高了皮质醇，可能会加重问题。

第二，误诊会阻止人们寻找症状的真正原因，并阻碍针对这些原因的有效治疗。如果你真正需要的是睡更多，结束一段有毒的工作或家庭关系，治疗隐藏感染，或者调整一个功能不佳的甲状腺，那么由于执着于“烧坏的肾上腺”，这些真正有帮助的补救措施很可能会被忽视。

著名案例

约翰·F·肯尼迪总统是最著名的阿迪森病患者之一。但他向公众隐瞒了这一点。事实上，他的弟弟兼保护者罗伯特·肯尼迪直接对记者撒谎，说 JFK“现在没有，也从未患有经典意义上被描述为阿迪森病的疾病”。JFK 的医生也配合了这些谎言。

这告诉我们，否认总统健康状况既不是新现象，也不局限于任何一个政党。我此前也写过这一点。它确实表明，我们需要调整对“强大”的理解：承认每个人都有缺陷和弱点，承认并处理任何问题，比试图维持一种完美无缺的光环更健康，也更真实。

关于肾上腺疲劳的持续说法，与 RFK 的儿子，也就是现任卫生与公众服务部部长 RFK Jr. 的方法非常一致。这种方法涉及对人类状况的“常识性”解释，尤其是支持那些已经被科学研究直接驳斥的简单化答案。对医学建制嗤之以鼻，可能会让人感觉很痛快。美国医疗系统当然值得大量批评，包括可及性、费用以及不善于倾听患者等问题。但修复医疗系统，就像处理任何疾病一样，需要准确诊断，并采取针对问题真正原因的措施。

追随流行医学信念会伤害真实的人。它会导致人们不信任实际已知的知识，并阻碍对那些能够带来更深理解的主题进行调查。最直接地说，它会让人们远离有帮助的治疗方法，转而走向那些要么无效、要么实际上会造成伤害的方法。